Rialzo di seno e impianti in paziente
GIUSEPPE BIANCO
NICOLA TENISCI
La parodontite è una patologia causata dai batteri presenti nel cavo orale che, per un motivo o per un altro, prendono il sopravvento e innescano un processo patologico. Ha origine multifattoriale e per questo è importante tenere sotto controllo i fattori di rischio e soprattutto mantenere una buona igiene orale andando con frequenza dal proprio dentista e comportandosi nella maniera corretta a casa.
Carmen si presenta a FisioEuropa anni fa affetta da un’importante parodontite generalizzata cronica. Col tempo e con le giuste terapie, insieme siamo riusciti a migliorare la sua situazione fino a liberarla da questo annoso problema.
La parodontite però aveva comportato la perdita di due elementi dentari, i due molari superiori di sinistra, causandole al contempo un grave riassorbimento osseo.
Acquisita la fiducia che le mancava, la richiesta di Carmen di recuperare i denti in quella zona non si è fatta attendere.
Fig.1 La situazione di Carmen al termine della terapia parodontale. È evidente la recessione delle gengive
Fig. 2 Mancano i molari superiori di sinistra. La zona si definisce sella edentula.
Gli esami radiografici eseguiti qui in studio, ortopanoramica, full endorale, e TC 3D, mostravano un importante riassorbimento osseo, con un spessore inferiore a 2 mm. Non solo, le mucose del seno mascellare erano ipertrofiche, ovvero erano infiammate e si poteva notare una massa più scura all’interno del seno. Nulla di preoccupante, situazioni di questo tipo sono frequenti in persone che soffrono di sinusite per lungo tempo o hanno avuto un trascorso travagliato per infezioni ai denti.
(Fig. A) L’ortopanoramica. Si nota la sella edentula e un’area più scura. – (Fig. B) Una sezione della TC 3D Dentascan corrispondente all’area evidenziata. Lo spessore dell’osso è minimo. Si nota una arteriola mascellare intraossea (freccia rossa), variante anatomica presente circa nel 50% degli individui. L’area più opaca (indicata dalla freccia gialla) è un sospetto mucocele del seno mascellare; sarà l’analisi istologica a fornirci la diagnosi corretta
Discusso con Carmen della sua situazione, abbiamo parlato della possibilità concreta di riabilitarla in quella zona. Mi piace citare la frase di un celebre medico odontoiatra che racchiude la mia filosofia guida di trattamento:
“Esiste una sola diagnosi e decine di piani di trattamento” – Dr. Morton Amsterdam
Le possibilità di Carmen erano una protesi mobile, che le restituisse la minima funzionalità, una protesi fissa cementata su denti naturali e cioè un ponte sui denti adiacenti, oppure gli impianti.
Carmen ha escluso immediatamente le prime due possibilità e ha scelto insieme a me quella che reputo la strada migliore quando percorribile, l’inserimento degli impianti.
Il grave riassorbimento osseo di Carmen però ci metteva difronte alla necessità di effettuare una rigenerazione ossea chiamata rialzo di seno mascellare, una tecnica che ho eseguito centinaia di volte, acquisendo un’ottima esperienza.
Questa operazione consiste nell’inserimento, all’interno del seno mascellare, di un bio-materiale che, grazie all’intervento del coagulo sanguigno che andrà a formarsi e alle peculiari proprietà dei tessuti presenti in quella zona, porterà alla formazione di nuovo osso. Questo osso neo-formato, nel giro di pochi mesi, diventerà abbastanza stabile e consistente da consentire il posizionamento degli impianti in un secondo momento.
Il percorso di Carmen è durato tra i 12 e i 14 mesi scanditi dalle seguenti fasi:
- intervento per il rialzo di seno mascellare
- attesa di 6 mesi
- intervento per il posizionamento degli impianti
- attesa di 4 mesi
- posizionamento delle corone protesiche sugli impianti
Il giorno del primo intervento, sotto l’effetto di una adeguata anestesia locale, abbiamo eseguito la procedura senza che Carmen avvertisse alcun dolore, secondo i passaggi che vi illustro nel dettaglio:
Il percorso di Carmen è durato tra i 12 e i 14 mesi scanditi dalle seguenti fasi:
- apertura di un lembo d’accesso
- scollamento dei lembi e del periostio
- apertura di una botola laterale sul tavolato osseo tramite Piezosurgery®, strumento imprescindibile per tutelare l’integrità dei tessuti molli
- prelievo e rimozione del materiale presente nella cavità per inviarlo all’esame istologico
- scollamento della membrana di Schneider, da preservare assolutamente perché sarà essa la chiave del successo della rigenerazione e riparazione del foro praticato per il prelievo con membrana in collagene
- inserimento del bio-materiale e posizionamento di membrane in collagene per stabilizzarlo
- riposizionamento dei lembi e sutura
Una sequenza fotografica dei diversi step dell’intervento di rialzo di seno.
Da un punto di vista clinico, è stato importante eseguire lo svuotamento del materiale presente all’interno del seno. L’analisi istologica è stata eseguita presso una struttura con la quale collaboriamo da tempo. Come da referto, il contenuto del prelievo è tipico del mucocele delle cavità sinusali, ipotesi diagnostica fatta in partenza.
Tale manifestazione consiste nella tumefazione di uno o di due seni paranasali contigui, dovuta all’accumulo di un secreto mucoso che, a lungo andare, può determinare l’assottigliamento delle pareti sinusali, pregiudicando, talvolta, la riuscita della rigenerazione ossea.
L’analisi del referto è stata quindi sottoposta al Prof. Umberto Romeo (→ conosci il Team), esperto e docente di Patologia Orale, con il quale mi sono consultato e che ha suggerito ulteriori accortezze da adottare, data la peculiarità del caso.
Trascorsi 6 mesi dall’intervento senza alcuna complicazione, abbiamo verificato lo stato della rigenerazione ossa attraverso una seconda serie di esami radiografici.
Fig. 3 L’ortopanoramica in figura mostra che il materiale innestato è in sede.
Siamo quindi passati al secondo intervento, quello per il posizionamento degli impianti, eseguito anch’essi in anestesia locale e senza procurare alcun dolore al paziente.
Abbiamo inserito due impianti attraverso una dima chirurgica, un supporto prodotto in laboratorio che ci permette di seguire il percorso di inserimento stabilito studiando la TC 3D, procedendo quindi in tutta sicurezza.
Fig. 4 La dima chirurgica.
Fig. 5 Gli impianti posizionati con le viti di guarigione.
Trascorsi altri 4 mesi, necessari affinché gli impianti si integrassero nell’osso rigenerato, abbiamo provveduto alla fase protesica, con una prima protesi provvisoria sotto-occlusa e non funzionalizzata, e cioè che non entrava in contatto con i denti inferiori detti antagonisti.
Dopo circa 2 mesi abbiamo messo in occlusione il provvisorio e, dopo altri due mesi circa è seguita la consegna del manufatto protesico definitivo, due corone in metallo-ceramica solidali l’una con l’altra.
Fig. 6 Le corone protesiche definitive a distanza di 24 mesi. I tessuti sono sani e le protesi sono ancora in perfette condizioni. Anche il tessuto osseo rigenerato è ancora ben presente.
Carmen torna per regolari sedute di igiene professionale 3 volte l’anno e, sia lei che noi, siamo pienamente soddisfatti del risultato.
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